Цитата дня:

И какой толк в твоих странствиях, если ты повсюду таскаешь самого себя!                                                                                                                                                                                                                                                                                                         Сократ

Модели психоаналитической психотерапии

МОДЕЛИ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
ТЕРМИН ПСИХОТЕРАПИЯ ( PSYCHOTHERAPY )

В буквальном понимании — психологическое лечение. Термин психотерапия обозначает произвольный метод, используемый профессионально обученными терапевтами для лечения любых расстройств, независимо от их происхождения. В более узком смысле термин психотерапия применяется ко всему спектру психических заболеваний, независимо от их выраженности, а также к соматическим расстройствам, обусловленным влиянием психологических факторов, и/или нарушениям адаптивного поведения (если при этом пациент активно ищет помощи).
Всякое принудительное лечение является нарушением прав человека. Поэтому психотерапевтическое лечение может осуществляться лишь при условии добровольного согласия пациента. В сущности, психотерапевт использует методы, основанные на общении и взаимодействии (вербальном и невербальном) с пациентом.
Основной целью психотерапии является достижение специфических изменений, сдерживание, подавление или противодействие патологическому процессу, препятствующему нормальной деятельности индивида или его развитию.
В исторической перспективе при психотерапевтическом лечении использовались такие методы, как разъяснение, подбадривание, поддержка, разубеждение, перевоспитание, внушение, гипноз и коррекция поведения. При столь широком спектре воздействий в качестве одной из форм психотерапии следует рассматривать  психоанализ, хотя при этом имеются и существенные различия, позволяющие разграничить психотерапию и психоанализ.
К психоаналитической психотерапии (иногда обозначаемой как инсайт-терапия) принято относить более очерченные, ограниченные формы воздействия на пациентов, основанные на определенных достижениях психоаналитической теории и техники. (Мур Б., Файн Б. Психоаналитические термины и понятия)

Уникальность психоанализа как психотерапевтического метода состоит в том, что в его рамках создается такая модель межличностного взаимоотношения двух людей (аналитика и пациента), которая в принципе невозможна в обычной жизни. При этом над пациентом не производится никакого явного или скрытого воздействия или внушения, также он свободен от применения медикаментозных средств - т.е. излечение происходит осознанно и в состоянии неизмененного сознания, в отличие от многих других техник.
Кроме этого, подход к лечению, его интенсивность и длительность, набор основных техник зависит от состояния и текущих проблем каждого отдельно взятого человека, т.е. психотерапия осуществляется строго индивидуально в зависимости от результатов диагностики. Другие методики обычно имеют более универсальную технику безотносительно к отдельной личности.

Главный вклад психоанализа не только в психотерапию и в область психиатрии, но и в медицину в целом — это психодинамический способ мышления. Он означает учет влияния бессознательных психических сил, взаимодействующих динамически с процессами защиты, аффекта и мышления для достижения приспособляемости, большей или меньшей адаптации. Понимание природы и значения этих процессов помогает выбрать лечение, соответствующее потребностям и возможностям пациента, и осмыслить уникальные, подверженные изменениям решения и компромиссы, к которым приходит каждый человек. Такая широта охвата этого внутреннего мира порывов, чувств и фантазий с одновременной терпимостью и увлеченностью позволяют выслушивать, узнавать и, возможно, резонировать с другим человеком способами, которые сами по себе являются терапевтическими. (3)

Кроме классического психоанализа, предусматривающего достаточно высокую интенсивность, длительность и наиболее эффективного при невротических и депрессивных расстройствах, в рамках психоанализа применяется:
•    психоаналитическая терапия
•    экспрессивная психотерапия
•    поддерживающая психотерапия.

Указанные техники обычно используются как при более сложных психических проблемах (зависимости, психотические расстройства), так и при невозможности в силу определенных жизненных обстоятельств пройти лечение классическим психоанализом. При использовании данных техник возможно сокращение интенсивности лечения, снижается вероятность депривации пациента при осознании им травмирующих событий своей жизни, анализ больше направлен на текущую жизненную ситуацию, аналитик может давать пациенту рекомендации и советы по организации его жизненной среды. В любом случае, опытный психоаналитик найдет оптимальный метод лечения исходя из конкретного случая.

В силу разных причин психоаналитическую терапию легче проводить с более здоровыми пациентами, чем с пограничными и психотически организованными, по крайней мере, на раннем этапе работы. Пользуясь терминами Эриксона, следует предположить наличие базового доверия, высокой степени автономии и надежного чувства идентичности.
Целью терапии справедливо можно считать устранение бессознательных препятствий для получения полного удовлетворения в любви, работе и развлечении. Фрейд приравнивал “лечение” к освобождению и, следуя традициям Платона, полагал истинным то, что в конце концов сделает человека свободным. Поиск тяжелой правды о самом себе возможен с людьми невротического уровня, поскольку их самооценка достаточно эластична, чтобы допустить некоторые неприятные открытия (2).


ПСИХОАНАЛИЗ

 Наиболее интенсивный и строгий по форме тип психотерапии. Пациент посещает психоаналитика 3—5 раз в неделю; продолжительность лечебного курса от нескольких месяцев до нескольких лет. Больной лежит на кушетке и не видит психоаналитика, сидящего позади него.
Пациент стремится к свободному ассоциированию, т. е. пытается сказать все, что приходит ему в голову, чтобы проследить движение мыслей к их ранним корням; говорит также о сновидениях и чувствах переноса, возникающих в процессе психотерапии.
Психоаналитик использует интерпретацию и прояснение, чтобы помочь пациенту в разрешении конфликтов, которые часто бессознательно воздействуют на его жизнь.
Для психоанализа важно, чтобы пациент умел выражать свои чувства и мысли, был психологически расположен без выраженной репрессии переносить эмоциональное напряжение, вызываемое психоаналитиком, обладал способностью к устойчивому психотерапевтическому альянсу.
Целью психоанализа является реконструкция структуры характера с уменьшением патологической защиты; понимание причин состояния важнее облегчения симптомов, хотя последние в ходе лечения исчезают.
Результатом психоанализа должно быть формирование зрелой личности. Психоанализ показан пациентам с неврозами, личностными расстройствами, сексуальными нарушениями.(3)

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Основана на принципах и методиках, используемых в классическом П., но менее интенсивна. Существует два ее типа:
•    инсайт-ориентированная и
•    суппортивная психотерапия.
 
В первом варианте пациент приходит 1—2 раза в неделю и сидит напротив психотерапевта.
Цель заключается в осознании бессознательного психологического конфликта, что сходно с П., но здесь акцент ставится на реальных проблемах, меньше подчеркивается развитие переноса.
Пациенты, подходящие для этого вида психотерапии, так же как и для П., имеют широкий круг симптоматических и характерологических проблем. Показана эта психотерапия и пациентам с личностными нарушениями.

В суппортивной психотерапии основной элемент лечения составляет скорее поддержка больного, чем развитие у него инсайта.
Обычно это терапия выбора для пациентов с серьезной уязвимостью Эго, в частности для психотических пациентов. Показана эта терапия и пациентам в кризисной ситуации, например в остром горе. Она должна быть длительной продолжающейся многие годы, особенно для пациентов-хроников.
Поддержка должна выражаться прежде всего в ограничении окружения, повышении реальных социальных возможностей, успокоении, совете и помощи в социальных изменениях; психотерапевт должен быть активным в дискуссии, должен поощрять пациента. Таким образом, в психоаналитической психотерапии акцент делается на самопознании и способности постоянно углублять понимание своей внутренней психической жизни. (3)

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Термином поддерживающая терапия обозначают систему воздействий, направленных либо на прямую поддержку (подбадривание или увещевание), либо но создание с помощью косвенных методов 'опоры' для личностных сил, ресурсов и возможностей пациента.
Наиболее важным для понимания пациентов, функционирующих на симбиотическом уровне, даже если они не явно психотические, является тот факт, что эти люди находятся в состоянии паники. Неслучайно, что лекарства, помогающие при лечении шизофрении, оказывают в основном успокаивающее действие. Пациенты, склонные к психотической дезорганизации, испытывают чувство незащищенности в этом мире и всегда готовы поверить, что распад неизбежен. Применять к ним какие-либо подходы, допускающие некоторую долю двусмысленности (как это делает традиционная аналитическая терапия при работе с невротическими пациентами) – то же самое, что плеснуть бензин в пламя психотического ужаса. Соответственно, методом выбора при лечении подобных пациентов обычно является поддерживающая психотерапия.

Любая терапия является поддерживающей, но в аналитической традиции это определение имеет более узкое значение, отражающее опыт нескольких десятилетий психодинамической работы с более нарушенными людьми.
Аспекты поддерживающей работы – демонстрация терапевтом своей надежности, просветительская роль терапевта, интерпретации в первую очередь чувств и жизненных стрессов, а не защит.(2)


ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Согласно концепции Фрейда, бессознательному закрыт прямой доступ в сознание, у порога которого находится “цензура”. Но вытесненные влечения не лишаются своей энергии и потому постоянно стремятся пробиться в сознание. Они могут сделать это только частично, путем компромисса и искажения. Искаженные и замаскированные влечения, обманув бдительность “цензуры”, проникают в сознание, где остаются неузнанными, и где их находит исследователь и подвергает анализу.

Термин “анализирование” включает в себя четыре различные процедуры:
 1) конфронтация — пациенту необходимо показать, что он избегает чего-то; он должен различать тот психический феномен, который является предметом анализа;
2) прояснение (кларификация) — помещение значимых деталей в четкий фокус;
3) интерпретация — преобразование неосознанных деталей в осознанные, при этом психоаналитик использует свое собственное бессознательное, свою эмпатию и интуицию, так же как и свои теоретические знания;
4) тщательная проработка, комплекс процедур и процессов, которые имеют место после инсайта; это психоаналитическая работа, открывающая путь от инсайта к изменениям и, как правило, требующая большого количества времени для того, чтобы преодолеть сопротивление, препятствующее тому, чтобы понимание привело к изменению, и для создания прочных структурных изменений.
          
Наиболее важная психоаналитическая процедура — интерпретация; все остальные подчинены ей теоретически и практически: это шаги, которые либо ведут к интерпретации, либо делают ее эффективной.

Для проникновения в бессознательное психоаналитики используют процедуру свободных ассоциаций, или свободного фантазирования, которой придают большее значение, чем другим способам продуцирования материала в психоаналитической ситуации, и которая известна как фундаментальное правило психоанализа. Суть ее заключается в том, что надо ослабить все задерживающие и критикующие инстанции сознания. Пусть приходит в голову все, что угодно, самые нелепые мысли и образы, даже если это кажется бессмысленным, лишенным значения и не имеющим на первый взгляд отношения к делу. Пациенту следует говорить вслух даже такие вещи, которые он считает тривиальными, постыдными, невежливыми.
Такая работа встречает сильное сопротивление сознания; рождается какой-то внутренний протест: то кажется, что все понятно и не нуждается ни в каких объяснениях, то, наоборот, все настолько абсурдно и нелепо, что не имеет никакого смысла; наконец, приходящие в голову мысли и образы подавляются как случайные, не относящиеся к делу. Иными словами, пациент стремится сохранить точку зрения легального сознания. Однако при этом наличие сопротивления — очень важный источник анализа: там, где оно есть, там бесспорно есть и вытесненное “нецензурное” влечение. Анализ сопротивления — один из краеугольных камней психоаналитической техники.

         Ценным источником материала для психоанализа является перенос на врача ранних детских чувств пациента. Анализ переноса и сопротивления стал центральным элементом психотерапевтического процесса.
В ходе психоанализа свободная ассоциация остается основным терапевтически ценным методом коммуникации для пациентов, а интерпретация — наиболее важным инструментом психоаналитика. (3)

ОТЛИЧИЯ МЕЖДУ ПСИХОАНАЛИЗОМ И ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИЕЙ

Конечно, это достаточно сложный предмет для обсуждения. Множество книг, статей и дискуссий были посвящены этому вопросу. Данная проблема усложняется существующими теоретическими различиями в понимании аналитического процесса.

В психотерапии:

•    меньше сессий в неделю и обычно используется позиция лицом к лицу
•    лечение имеет некоторые ограничения во времени и пространстве (имеется ввиду, пространство внутреннего мира),
•    внимание терапевтической пары скорее сфокусировано на внешней жизни в настоящем и на прошлых интернализованных отношениях, а не на отношениях пациента и терапевта
•    следовательно, интерпретации переноса не являются центральными
•    регрессия пациента не поощряется; достижение невроза переноса как цель не ставится
•    терапевт чувствует, что он наблюдает за происходящим с пациентом скорее с внешней позиции
•    обычно глубокие слои, наиболее примитивные интернализованные объектные отношения не прорабатываются; материалом работы являются менее регрессивные и более недавние содержания.

Отличия психоанализа:

•    большее количество сессий в неделю и пациент лежит на кушетке
•    большая продолжительность лечения без ограничения времени и с открытым сроком окончания, а также без предварительно определенного направления ("свободно парящее внимание" Фрейда, "аналитик без памяти и желания" Биона, "мечты аналитика и пациента" Огдена.
•    внимание терапевтической пары преимущественно сфокусировано на отношениях пациент-психоаналитик. Трансферентные искажения этих отношений интерпретируются, а затем связываются с прошлыми и текущими отношениями пациента
•    следовательно, интерпретации переноса являются центральными. Также важен контрперенос, который используется как инструмент для лучшего понимания того, что происходит в аналитических отношениях
•    поощряется регрессия пациента с целью развития невроза переноса
•    аналитик достаточно глубоко вовлечен в невроз переноса пациента, в экстернализацию пациентом своих внутренних объектных отношений, то есть контрпереносные реакции интенсивно и постоянно стимулируются
•    аналитик находится в более трудной ситуации, нежели психотерапевт, так как он должен понимать и интерпретировать отношения, в которые в то же самое время вовлечен
•    происходит проработка глубинных слоев психики, наиболее примитивных интернализованных объектных отношений
•    В определенной мере мы можем сравнить эти два подхода, представив театр. В психотерапии пациент со своими внутренними объектами находится на сцене, в то время как терапевт сидит в зале и наблюдает за происходящим. В анализе же оба, и пациент, и аналитик на сцене, однако основным актером является пациент.

Перечислим то, что составляет оснащение психоаналитика:

•    По сравнению с психотерапевтом, аналитик обычно прошел более глубокий и всесторонний личный анализ.
•    В его первых двух путешествиях через глубокие неизвестные области аналитика сопровождали супервизоры.
•    В ходе последующей профессиональной деятельности в качестве аналитика он приобретает все больший опыт исследования таких глубинных областей.
•    Участвуя в различных видах профессиональной деятельности (дискуссиях, конгрессах, конференциях) с коллегами он может многое узнать о трудностях, которые они встречали в подобных "путешествиях" и даже о менее известных областях.

Рабочие операциональные понятия аналитика:

свободное ассоциирование, свободно парящее внимание, осознание аффектов, явные/скрытые содержания, остаток переноса; взаимодействие: вклад аналитика в перенос, проективная идентификация, реагирование на роль; первое предложение в ходе сеанса, сновидения, парапраксисы, загадки, противоречия, холдинг/контейнер-контейнируемое, мать-среда и мать-объект, передний план и фон..(4)

Рекомендации, относительно терапевтических методик в зависимости от того,  кем, с точки зрения структуры личности,  является пациент – невротиком, психотиком или пограничным.

Невротики обычно являются прекрасными кандидатами для психоанализа или традиционных психоаналитически ориентированных “раскрывающих” методик. Сильное Эго также делает их восприимчивыми к другим способам вмешательства.
Пациенты на симбиотически-психотическом уровне нередко нуждаются в поддерживающей терапии, в которой среди прочего, делается упор на безопасность, просвещение и внимание к влияниям конкретных стрессов.
Пациентам, находящимся на пограничном уровне, лучше всего помогает экспрессивная терапия – стиль работы, при котором решающее значение имеют установление границ отношений, необходимость обозначения контрастных состояний Эго и интерпретация примитивных защит. В безвыходных ситуациях можно обращаться за помощью к пациенту. В этих случаях полезно пресекать регрессию и поддерживать индивидуацию. Терапевт формирует свое понимание личности пациента, когда тот находится в состоянии спокойствия и принимает во внимание информацию, содержащуюся в контрпереносах.(2)

 

ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МОДАЛЬНОСТЕЙ, ОСНОВАННЫХ НА ПСИХОАНАЛИЗЕ
Прежде всего, как было упомянуто, диагноз антисоциальной структуры личности практически является противопоказанием к применению психотерапии любой модальности, основанной на психоанализе. Кроме того, в случаях, когда вторичная выгода от болезни сильнее, чем страдания пациента, прогноз психотерапии крайне плох. Так, пациенты с хроническими невротическими симптомами, ипохондрическими тенденциями и серьезными межличностными трудностями, которых признали неспособными к работе и которым выплачивается постоянная пенсия, могут иметь реальные причины (в дополнение к бессознательным) держаться за свои симптомы.
Нежелание или невозможность регулярно посещать терапевта, серьезные нарушения вербального общения и очень низкий IQ представляют собой явные противопоказания. Встречаются пациенты с упорными паттернами отыгрывания вовне или саморазрушительного поведения, не подлежащими контролю, – либо из-за устойчивой потребности разрушать себя, либо из-за сочетания этих тенденций с враждебным отношением психосоциальной среды, когда самые близкие люди бессознательно или сознательно желают им смерти. У пациентов с хронической тенденцией лгать, даже если у них нет антисоциальной структуры личности в строгом смысле слова, прогноз крайне неблагоприятный.(3)

ЛИТЕРАТУРА  
1.    Мур Б., Файн Б. Психоаналитические термины и понятия.
2.    Нэнси Мак-Вильямс Психоаналитическая диагностика.Понимание структуры личности в клиническом процессе.
3.    Кернберг Отто, Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии.
4.    Ротман Й.М. К вопросу об инструментах, процессе и "гештальте" аналитического часа.
5.    Фонда П. Некоторые размышления о двух сессиях в неделю.

 
 

Новости

набор 2018-2021

ОДЕССКОЕ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО  ОДЕССКИЙ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ    Обьявляет набор на 2018-2021 гг обучения    В программе обучения: • История возникновения и развития психоанализа  • Теория психоанализа (психология влечений З.Фрейда, Эго-психология, теория М.Кляйн, теория обьектных отношений М.Маляр, психология ... узнать подробнее...

псиКлуб 10_18

News image

узнать подробнее...

диско клуб Диссоциация 10/2018

News image

  Уважаемые друзья, приглашаем вас посетить очередное заседание нашего Дискуссионного клуба,    19.10.2018, в 18.00  ул.Пушкинская 32,оф. 39.     Для обсуждения предлагается статья М.Хирша «Телесная диссоциация как последствие травмы» 20... узнать подробнее...

Пси клуб 29.09.18

News image

узнать подробнее...

Киноклуб 28.09.18

News image

Одесское Психоаналитическое общество приглашает на киноклуб 28 сентября     в 18.00 по адресу: ул. Пушкинская 32,оф.39. на просмотр и обсуждение фильма: Фильм Она     Премьера: 2016 г. (США) Режиссер: Пол Верховен Автор идеи: Филипп ... узнать подробнее...

Дискуссионный клуб 14 09 18

    Дорогие коллеги, будем рады встрече с вами на первом в этом учебном году заседании нашего Дискуссионного Психоаналитического клуба,     которое состоится в пятницу,14 сентября, в 18.00 по адресу:   Пушкинская 32, оф.39, ... узнать подробнее...

otto kernberg 2018

News image

узнать подробнее...

Трансформационный тренинг "Магия возрожд

News image

узнать подробнее...

Женщина 21 века. Семейное, социальное, с

News image

Одесский форум - Мир без войны. Психология и консультирование. 29-30 апреля 2017 в Одессе. В этом году участники форума обсудят женскую тему: “ЖЕНЩИНА 21 ВЕКА. СЕМЕЙНОЕ, СОЦИАЛЬНОЕ, САКРАЛЬНОЕ” Сегодня женщина все активнее включена в соци... узнать подробнее...